Naam aan te melden client

Achternaam *
Voorvoegsel
Voorletters *
Voornaam / roepnaam *

Adresgegevens

Postcode / huisnummer *
        
Adres *
Plaats *

Contact Details

Telefoon (vast) 
Telefoon mobiel *
Email *

Verwijzer

Verwijsdocumentatie

Brief van verwijzer *
 
U kunt hier een kopie of scan van uw verwijsbrief toevoegen. (.doc, .pdf, .odt, .jpg, .png, .tif, .pages)
Max. bestandsgrootte is 5MB.

Let op! Om voor vergoeding door de zorgverzekeraar in aanmerking te komen, dienen drie zaken vermeld te staan in de verwijsbrief: verwijzing BasisGGZ, (vermoeden van) DSM-5 diagnose en AGB code van de (huis)arts. Op de pagina Vergoedingen van onze website vind je een overzicht van de zorgverzekeraars met wie wij een contract hebben afgesloten.

Overige gegevens

BSN  *
 
Geslacht *
Geboortedatum *
    dd-mm-jjjj

Verzekering

Verzekeringpolisnummer *
Verzekereraar *
Reden aanmelding *
Klachthistorie en eventueel eerdere behandelingen *
Aanvullende informatie/vraag 
Akkoord verwerking gegevens *

Lees hier de voorwaarden